As malformações uterinas congênitas, também chamadas de anomalias müllerianas, são alterações que surgem durante o desenvolvimento do aparelho reprodutor feminino ainda na vida embrionária. Entre elas estão o útero septado, útero bicorno, útero didelfo e útero unicorno, além de outras alterações mais raras.
Algumas mulheres passam toda a vida sem sintomas e descobrem a alteração por acaso durante um ultrassom. Em outras, a investigação começa após perdas gestacionais, parto prematuro, infertilidade, alterações menstruais, dor pélvica ou identificação de uma anatomia uterina diferente durante exames ou cirurgia.
O ponto mais importante é que essas malformações não são todas iguais. Diferenciar corretamente um útero septado de um útero bicorno ou didelfo é fundamental porque o significado clínico, o acompanhamento e as possibilidades de tratamento são diferentes.
O que são malformações uterinas?
O aparelho reprodutor feminino passa por uma sequência complexa de desenvolvimento durante a vida embrionária. Parte importante desse processo envolve estruturas conhecidas como ductos müllerianos.
Para que se forme a anatomia uterina habitual, essas estruturas precisam se desenvolver, aproximar-se, fundir-se e posteriormente sofrer remodelamento interno.
Quando alguma dessas etapas ocorre de maneira diferente, podem surgir as chamadas anomalias müllerianas. A alteração final depende da etapa do desenvolvimento envolvida.
Como as diferenças na formação do útero originam essas alterações?
De maneira simplificada, podemos imaginar a formação uterina como um processo envolvendo três etapas fundamentais: desenvolvimento das estruturas müllerianas, fusão entre elas e remodelamento da parede interna após essa fusão.
Uma alteração importante na formação de apenas um lado pode resultar em um útero unicorno. Uma alteração no processo de fusão pode produzir configurações como útero bicorno ou didelfo. Já uma alteração no processo de remodelamento interno após a fusão está relacionada ao útero septado.
Essa origem embriológica ajuda a compreender por que duas alterações que parecem semelhantes ao observar apenas a cavidade uterina podem ser anatomicamente muito diferentes quando analisamos também o contorno externo do útero.
Quais são os principais tipos de malformações uterinas?
Existem diferentes sistemas de classificação. A classificação da American Society for Reproductive Medicine — ASRM — atualizada em 2021 utiliza categorias anatômicas descritivas.
Útero septado
Existe um septo dividindo parcial ou completamente a cavidade, sem a divisão externa profunda característica do útero bicorno.
Útero bicorno
Existe uma alteração de fusão que produz duas porções uterinas superiores e uma incisura externa significativa no fundo uterino.
Útero didelfo
A duplicação é mais extensa e geralmente existem dois corpos uterinos separados, frequentemente acompanhados por dois colos.
Útero unicorno
O desenvolvimento de um dos lados é incompleto. Pode existir ou não um corno uterino rudimentar no lado oposto.
O que é útero septado?
No útero septado, o desenvolvimento externo do útero ocorreu de maneira relativamente habitual, mas permanece uma estrutura interna dividindo a cavidade uterina.
O septo pode ser parcial ou mais extenso. Dependendo da anatomia, pode atingir diferentes níveis da cavidade e estar associado a alterações cervicais ou vaginais.
Essa distinção tem grande importância porque o útero septado apresenta anatomia e possibilidades terapêuticas diferentes das malformações relacionadas à fusão.
Quando existe indicação de tratamento do septo, a abordagem pode ser realizada por histeroscopia, acessando a cavidade através do colo uterino e sem incisões abdominais. Entretanto, a indicação deve considerar história reprodutiva, anatomia e contexto clínico individual.
O que é útero bicorno?
O útero bicorno resulta de uma alteração no processo de fusão das estruturas que formam o útero. Como consequência, o corpo uterino apresenta duas porções superiores, criando uma configuração frequentemente descrita como dois “cornos”.
Diferentemente do útero septado, a alteração não está restrita ao interior da cavidade. Existe também uma modificação verdadeira do contorno externo do fundo uterino.
O grau de separação pode variar. Algumas pacientes apresentam uma divisão parcial do corpo uterino, enquanto em outras a separação é mais extensa.
Na classificação europeia ESHRE/ESGE, alterações desse grupo são descritas dentro do conceito de útero bicorpóreo, com subdivisões conforme a extensão da alteração.
Qual é a diferença entre útero septado e útero bicorno?
Essa é uma das distinções mais importantes no diagnóstico das malformações uterinas.
Se avaliarmos apenas o interior da cavidade, tanto um útero septado quanto um bicorno podem aparentar possuir duas cavidades. O elemento decisivo é analisar também a anatomia externa do fundo uterino.
Útero septado
A principal divisão ocorre internamente. O contorno externo do fundo uterino não apresenta a separação profunda típica de uma anomalia de fusão.
Útero bicorno
A divisão envolve também o contorno externo do fundo uterino, refletindo uma alteração no processo embrionário de fusão.
O que é útero didelfo?
O útero didelfo representa uma alteração mais extensa da fusão mülleriana. Em sua configuração clássica existem dois corpos uterinos separados e dois colos uterinos.
Algumas pacientes também apresentam um septo longitudinal da vagina, que pode ser completo, parcial, obstrutivo ou não obstrutivo. Portanto, avaliar apenas o útero pode não ser suficiente: a anatomia do colo e da vagina também precisa ser considerada.
Algumas mulheres com útero didelfo são completamente assintomáticas. O diagnóstico pode ocorrer durante exame ginecológico, ultrassonografia, investigação reprodutiva, gestação ou até durante uma cirurgia realizada por outro motivo.
Quando existe obstrução de uma das hemivaginas, a apresentação pode ser diferente, incluindo dor cíclica e retenção de conteúdo menstrual. Alterações complexas também podem estar associadas a anomalias de outros órgãos, particularmente do sistema urinário, razão pela qual o diagnóstico anatômico completo é importante.
Como é feito o diagnóstico das malformações uterinas?
O diagnóstico correto depende de compreender simultaneamente a cavidade uterina e o contorno externo do útero. Essa é uma das razões pelas quais um exame que mostra apenas a cavidade pode não ser suficiente para classificar determinadas anomalias.
Ultrassonografia transvaginal
A ultrassonografia é frequentemente o primeiro exame que levanta a suspeita de alteração anatômica. A ultrassonografia tridimensional pode fornecer uma representação particularmente útil do plano coronal do útero, permitindo avaliar simultaneamente cavidade e contorno fundal.
Ressonância magnética
A ressonância magnética pode ser utilizada quando existe anatomia complexa, dúvida diagnóstica ou necessidade de caracterização adicional de estruturas uterinas, cervicais, vaginais e de alterações associadas.
Histeroscopia
A histeroscopia oferece excelente visualização do interior da cavidade uterina. É especialmente importante quando existe suspeita de septo ou quando uma intervenção intracavitária está sendo considerada.
Entretanto, a histeroscopia isoladamente não mostra adequadamente todo o contorno externo do fundo uterino. Por isso, distinguir determinadas malformações exige correlação com métodos capazes de avaliar a anatomia externa.
Útero bicorno, septado ou didelfo impedem uma gravidez?
Não necessariamente. Mulheres com malformações uterinas podem engravidar espontaneamente e muitas apresentam gestações com evolução favorável.
O impacto reprodutivo varia conforme o tipo de alteração. Portanto, não é correto considerar todas as anomalias müllerianas como uma única doença com o mesmo prognóstico.
Dependendo da anatomia, estudos mostram associação entre determinadas malformações e maior frequência de alguns desfechos obstétricos, como:
- Perdas gestacionais em determinados subtipos.
- Parto prematuro.
- Apresentação fetal não cefálica.
- Maior probabilidade de determinadas intervenções obstétricas.
- Necessidade de acompanhamento obstétrico individualizado.
O útero septado tem particular importância na discussão sobre perdas gestacionais. Já alterações relacionadas à fusão, como útero bicorno e didelfo, podem ter maior relevância para aspectos mecânicos da gestação, incluindo prematuridade e apresentação fetal.
Toda malformação uterina precisa de tratamento?
Não. A descoberta de uma alteração anatômica não constitui, isoladamente, indicação para cirurgia.
A decisão depende do diagnóstico exato, sintomas, história obstétrica, desejo reprodutivo e da existência de uma intervenção com benefício plausível para aquela anatomia específica.
Útero septado
É uma das situações em que pode existir possibilidade de abordagem pela cavidade uterina. Quando existe indicação apropriada, o septo pode ser tratado por cirurgia histeroscópica. A decisão deve ser individualizada.
Útero bicorno
O útero bicorno não deve ser tratado como se fosse simplesmente um septo. Como existe uma alteração do contorno externo, uma ressecção histeroscópica indiscriminada não corrige o defeito anatômico de fusão.
Cirurgias reconstrutivas para útero bicorno são reservadas para situações muito selecionadas e não representam tratamento rotineiro para uma paciente assintomática apenas porque a malformação foi identificada.
Útero didelfo
Da mesma forma, a simples presença de útero didelfo não determina necessidade de unificação cirúrgica dos dois úteros. O tratamento, quando necessário, costuma ser direcionado a problemas específicos associados à anatomia.
Por exemplo, a presença de uma hemivagina obstruída pode exigir uma estratégia completamente diferente daquela indicada para uma paciente assintomática com duplicação uterina descoberta incidentalmente.
Dúvidas sobre útero septado, bicorno e didelfo
Respostas para algumas das dúvidas mais frequentes sobre diagnóstico, fertilidade, gestação e tratamento.
O que é uma malformação uterina?
É uma alteração congênita relacionada ao desenvolvimento embrionário do aparelho reprodutor feminino. Existem diferentes tipos e graus de alteração.
Útero bicorno tem duas cavidades?
O útero bicorno apresenta divisão variável do corpo uterino decorrente de alteração da fusão, formando dois cornos e modificando também o contorno externo do fundo uterino.
Útero didelfo significa ter dois úteros?
Em sua forma clássica, existe duplicação uterina com dois corpos e geralmente dois colos. A anatomia pode apresentar variações e também pode existir septo vaginal.
Útero bicorno e útero septado são iguais?
Não. No útero septado, a principal alteração é a divisão interna da cavidade. No bicorno existe também alteração significativa do contorno externo do útero.
Quem tem útero bicorno consegue engravidar?
Sim. Muitas mulheres com útero bicorno engravidam. Entretanto, determinadas malformações uterinas estão associadas a maior risco de algumas complicações obstétricas, tornando importante o acompanhamento individualizado.
Quem tem útero didelfo pode engravidar?
Sim. Gravidez é possível em mulheres com útero didelfo. O prognóstico depende da anatomia individual e da história obstétrica, e algumas pacientes apresentam maior risco de prematuridade e apresentação fetal anômala.
Útero septado pode causar aborto?
O útero septado está associado a resultados reprodutivos adversos em parte das pacientes, incluindo perdas gestacionais. Isso não significa que toda mulher com septo terá aborto.
Qual exame diferencia útero septado de bicorno?
É necessário avaliar tanto a cavidade quanto o contorno externo do útero. A ultrassonografia tridimensional pode ser muito útil, e a ressonância magnética pode complementar a investigação em casos selecionados ou complexos.
A histeroscopia consegue diagnosticar todas as malformações?
A histeroscopia permite excelente avaliação da cavidade, mas não demonstra isoladamente toda a anatomia externa do útero. Por isso, frequentemente precisa ser correlacionada com exames de imagem.
Toda malformação uterina precisa de cirurgia?
Não. Muitas pacientes não necessitam de tratamento cirúrgico. A decisão depende do tipo de alteração, sintomas, história reprodutiva e benefício esperado da intervenção.
Referências sobre malformações uterinas congênitas
A classificação anatômica correta é essencial para compreender prognóstico reprodutivo e selecionar adequadamente qualquer possibilidade de intervenção.
ASRM Müllerian Anomalies Classification 2021
Sistema atualizado da American Society for Reproductive Medicine para classificação de útero septado, bicorno, didelfo, unicorno e outras anomalias müllerianas.
Consultar ASRMESHRE/ESGE — Classification of Female Genital Tract Congenital Anomalies
Classificação europeia das anomalias congênitas do trato genital feminino, incluindo o conceito de útero bicorpóreo e alterações cervicais e vaginais associadas.
Consultar ESHRE/ESGEDiagnosis of Congenital Uterine Abnormalities: Practical Considerations
Revisão sobre diagnóstico e diferenciação das anomalias uterinas, incluindo ultrassonografia tridimensional, ressonância magnética e avaliação do contorno uterino.
Consultar no PubMed3D Transvaginal Ultrasound versus MRI in Congenital Uterine Anomalies
Revisão sistemática e meta-análise comparando ultrassonografia transvaginal tridimensional e ressonância magnética para diagnóstico e classificação das anomalias uterinas congênitas.
Consultar no PubMedAs classificações ASRM e ESHRE/ESGE utilizam critérios e terminologias que não são completamente equivalentes. Por isso, o laudo deve descrever claramente a anatomia observada e, quando possível, informar o sistema de classificação utilizado.
Conclusão
As malformações uterinas congênitas formam um grupo diverso de alterações anatômicas. Útero septado, bicorno, didelfo e unicorno não devem ser considerados diferentes nomes para o mesmo problema.
A distinção entre essas alterações depende de uma avaliação cuidadosa da cavidade uterina, do contorno externo do útero, do colo e, quando necessário, da vagina e de estruturas associadas.
A ultrassonografia tridimensional assumiu papel importante nessa investigação, enquanto a ressonância magnética pode ser especialmente útil em anatomias complexas. A histeroscopia, por sua vez, oferece avaliação direta da cavidade e possui papel terapêutico particularmente importante em situações selecionadas, como determinados septos uterinos.
O diagnóstico de uma malformação também não deve gerar automaticamente indicação cirúrgica. Muitas mulheres com útero bicorno ou didelfo não necessitam de correção e podem apresentar gestações bem-sucedidas. Quando existem problemas reprodutivos ou obstétricos, o subtipo anatômico e a história individual precisam orientar a decisão.
Em outras palavras, o objetivo não é simplesmente identificar que o útero possui uma anatomia diferente, mas classificar corretamente essa anatomia e compreender se ela possui relevância clínica para aquela paciente.
