Cirurgia para endometriose trata infertilidade?

Como a endometriose pode afetar a fertilidade?

A associação entre endometriose e infertilidade é conhecida, mas não existe um único mecanismo responsável por todos os casos. Algumas pacientes apresentam alteração anatômica evidente; outras têm pelve aparentemente preservada e ainda assim encontram dificuldade para engravidar.

A doença pode interferir na fertilidade por diferentes vias. Aderências podem modificar a relação entre ovário e trompa; endometriomas podem comprometer tecido ovariano funcional; doença profunda pode distorcer a anatomia da pelve; e alterações inflamatórias locais podem afetar diferentes etapas do processo reprodutivo.

Entretanto, a fertilidade é sempre multifatorial. Idade da mulher, reserva ovariana, permeabilidade tubária, qualidade seminal, frequência das relações, tempo de infertilidade e outras doenças ginecológicas precisam ser considerados.

Por isso, encontrar endometriose não significa automaticamente concluir que ela é a única causa da dificuldade para engravidar. Da mesma forma, tratar a endometriose não garante que a gestação acontecerá espontaneamente.

Para uma visão mais ampla sobre essa relação, consulte também: endometriose causa infertilidade?

Qual é o papel da cirurgia na infertilidade associada à endometriose?

A cirurgia pode ter objetivos diferentes dependendo do tipo de doença. Em alguns casos, o objetivo é remover lesões e liberar aderências; em outros, restaurar a relação anatômica entre trompas, ovários e útero; em outros ainda, controlar dor importante ou tratar estruturas comprometidas pela doença profunda.

Quando a anatomia da pelve está significativamente alterada, a cirurgia pode permitir reconstrução dos planos anatômicos, liberação de aderências e melhora do acesso entre ovário e tuba. Esse componente “reconstrutivo” é particularmente relevante em pacientes com doença moderada ou avançada.

Entretanto, a cirurgia também pode produzir efeitos indesejáveis. Toda operação envolve risco de formação de novas aderências, complicações e, no caso da cirurgia ovariana, perda de tecido funcional e possível redução da reserva ovariana.

Portanto, a pergunta mais adequada não é simplesmente “a cirurgia melhora fertilidade?”, mas sim: “nesta paciente, neste momento, o benefício esperado da cirurgia é maior do que o risco de atrasar a gravidez ou comprometer a reserva ovariana?”

O que dizem as evidências científicas sobre cirurgia e gravidez?

A evidência não é uniforme entre todos os subtipos de endometriose. Isso é importante porque estudos sobre doença superficial, endometrioma e endometriose profunda respondem a perguntas diferentes.

A revisão sistemática Cochrane publicada por Bafort e colaboradores avaliou cirurgia laparoscópica para dor e infertilidade associadas à endometriose. Em comparação com laparoscopia diagnóstica isolada, a cirurgia laparoscópica parece aumentar a chance de gravidez intrauterina viável.

Porém, um ponto importante é que os estudos incluídos não forneceram dados suficientes sobre nascidos vivos, que é o desfecho reprodutivo mais relevante. Além disso, a qualidade das evidências variou de moderada a muito baixa conforme o desfecho.

Isso significa que existe um sinal de benefício, especialmente em determinadas pacientes, mas não é correto transformar esse resultado em uma promessa de gravidez.

Endometriose superficial e estágios iniciais

Em pacientes com endometriose peritoneal mínima ou leve, a laparoscopia com tratamento das lesões pode aumentar a chance de gravidez espontânea em comparação com realizar apenas a inspeção diagnóstica.

Entretanto, isso não significa que toda mulher com infertilidade inexplicada deva ser submetida a laparoscopia para procurar endometriose. Sociedades de reprodução humana não recomendam laparoscopia de rotina em mulheres inférteis assintomáticas sem suspeita de doença pélvica.

Nesse grupo, idade e tempo de infertilidade tornam-se particularmente relevantes. Uma paciente jovem, com boa reserva ovariana e pouco tempo de tentativa pode ter estratégia diferente de uma paciente acima dos 35 anos com vários anos de infertilidade.

Em outras palavras, mesmo quando existe evidência de benefício cirúrgico em doença leve, a decisão precisa considerar o custo reprodutivo do tempo.

Endometrioma ovariano: quando operar pode ajudar e quando pode prejudicar

O endometrioma é uma forma de endometriose ovariana e exige atenção especial porque tanto a própria doença quanto a cirurgia podem afetar a reserva ovariana.

A cirurgia pode ser indicada por dor, crescimento, características suspeitas, dificuldade técnica para acesso a folículos, outras necessidades clínicas ou como parte do tratamento cirúrgico mais amplo da endometriose.

No entanto, a remoção de um endometrioma não é um procedimento biologicamente neutro para o ovário. Estudos demonstram redução dos níveis de hormônio antimülleriano — AMH — após cirurgia, especialmente em situações como endometriomas bilaterais, lesões maiores e cirurgias repetidas.

Isso ocorre porque, durante a retirada da cápsula, pode existir remoção inadvertida de tecido ovariano saudável e dano térmico associado à hemostasia.

Por esse motivo, a frase antiga “cistectomia sempre melhora fertilidade” é excessivamente simplificada. A cirurgia deve ser planejada levando em conta reserva ovariana, lateralidade, tamanho, sintomas, história cirúrgica e estratégia reprodutiva.

Em pacientes que já vão iniciar fertilização in vitro, operar um endometrioma assintomático apenas para melhorar a taxa de sucesso da FIV não apresenta benefício comprovado de forma consistente.

Endometriose profunda e fertilidade

A endometriose profunda pode acometer ligamentos uterossacros, fundo de saco posterior, vagina, intestino, bexiga, ureteres e outros compartimentos pélvicos.

Nesses casos, a decisão cirúrgica é ainda mais complexa porque o objetivo do tratamento pode envolver simultaneamente controle de dor, restauração anatômica, proteção de órgãos e planejamento reprodutivo.

Estudos observacionais relatam gravidez espontânea após cirurgia, mas as taxas variam amplamente e são influenciadas pela seleção das pacientes, idade, extensão da doença, presença de outros fatores de infertilidade e tempo de acompanhamento.

Por isso, não é adequado utilizar percentuais fixos como “30%, 50% ou 70% de chance” como promessa individual. Esses números podem descrever determinadas populações estudadas, mas não predizem automaticamente o resultado de uma paciente específica.

A cirurgia pode ser especialmente relevante quando há indicação clínica independente da infertilidade, como dor importante, obstrução ureteral, comprometimento intestinal significativo ou outras complicações.

Em outras pacientes, principalmente quando a prioridade é gestação imediata, a estratégia reprodutiva pode ser discutida em conjunto com especialista em reprodução assistida antes da cirurgia.

Cirurgia ou reprodução assistida: como decidir?

Essa é uma das decisões mais importantes no tratamento da endometriose associada à infertilidade.

Não existe uma resposta universal porque cirurgia e reprodução assistida não são necessariamente estratégias concorrentes. Elas podem ser sequenciais ou complementares.

Uma paciente jovem, com anatomia pélvica alterada, boa reserva ovariana, dor significativa e desejo de tentar gravidez espontânea pode ter um raciocínio diferente de uma paciente de 39 anos, baixa reserva ovariana e vários anos de infertilidade.

Entre os fatores que precisam entrar nessa decisão estão:

• Idade e tempo reprodutivo disponível.
• Reserva ovariana.
• Tempo de infertilidade.
• Permeabilidade e função tubária.
• Qualidade seminal do parceiro, quando aplicável.
• Presença e lateralidade de endometriomas.
• Cirurgias ovarianas anteriores.
• Dor e impacto sobre qualidade de vida.
• Localização e extensão da endometriose.
• Desejo de tentativa espontânea ou reprodução assistida.
• Outros diagnósticos ginecológicos associados.

Em pacientes com idade mais avançada ou reserva ovariana reduzida, atrasar reprodução assistida para realizar uma cirurgia de benefício reprodutivo incerto pode ser prejudicial.

Da mesma forma, indicar FIV automaticamente sem considerar dor, anatomia pélvica ou doença profunda sintomática também pode não ser a melhor estratégia.

EFI: como estimar a chance de gravidez espontânea após cirurgia

O Endometriosis Fertility Index — EFI é uma ferramenta prognóstica desenvolvida para estimar a probabilidade de gravidez sem reprodução assistida após cirurgia de endometriose.

O índice combina informações pré-operatórias e achados cirúrgicos, incluindo idade, duração da infertilidade, histórico de gravidez, extensão da doença e, principalmente, avaliação funcional das estruturas reprodutivas após a cirurgia.

O EFI varia de 0 a 10. Em termos gerais, escores mais altos estão associados a maior probabilidade de gravidez espontânea ao longo do acompanhamento.

Uma metanálise envolvendo 17 estudos e aproximadamente 4.600 mulheres confirmou capacidade prognóstica do EFI para gravidez sem reprodução assistida. Entretanto, havia heterogeneidade importante entre os estudos, portanto o índice deve ser utilizado como ferramenta de apoio, e não como previsão individual absoluta.

Quanto tempo tentar engravidar após a cirurgia?

Essa decisão depende principalmente da idade, reserva ovariana, EFI, tempo prévio de infertilidade e presença de outros fatores.

Em pacientes mais jovens, com bom EFI e anatomia funcionalmente favorável após a cirurgia, pode ser razoável permitir um período de tentativas espontâneas.

Em pacientes com EFI baixo, idade reprodutiva mais avançada, baixa reserva ovariana ou fator masculino associado, o intervalo antes de considerar reprodução assistida tende a ser menor.

O ponto importante é evitar um período indefinido de tentativas sem reavaliação. A estratégia pós-operatória deve idealmente ser definida antes mesmo da cirurgia.

Tratamento hormonal melhora a fertilidade?

Terapias hormonais podem ser muito úteis para controle de dor associada à endometriose, mas não são utilizadas para aumentar a chance de gravidez espontânea enquanto a paciente está tentando engravidar.

Isso ocorre porque muitos desses tratamentos suprimem a ovulação ou impedem a tentativa de concepção durante seu uso.

Portanto, o tratamento da dor e o tratamento da infertilidade precisam ser organizados de acordo com o objetivo atual da paciente.

Cirurgias repetidas podem reduzir a reserva ovariana?

Sim, especialmente quando envolvem novamente o ovário. Cada nova cirurgia de endometrioma pode aumentar o risco de perda de tecido ovariano funcional.

Esse ponto é particularmente importante em mulheres que já passaram por cistectomia ovariana, possuem doença bilateral ou apresentam reserva ovariana reduzida.

Antes de propor uma nova cirurgia, deve-se perguntar se o benefício clínico esperado supera o possível impacto sobre a função ovariana.

Avaliação de endometriose, cirurgia e fertilidade com Dr. Gustavo Pizani

O Dr. Gustavo Pizani é ginecologista, CRM-MG 86.695 e RQE 58.379, com atuação em endometriose, cirurgia ginecológica minimamente invasiva, videolaparoscopia e cirurgia robótica.

Em pacientes com desejo reprodutivo, a indicação cirúrgica precisa considerar não apenas a doença, mas o possível impacto da operação sobre ovários, trompas e tempo reprodutivo disponível.

O planejamento pode envolver análise dos exames, reserva ovariana, idade, histórico de infertilidade, cirurgias anteriores e necessidade de integração com especialista em reprodução assistida.

Para conhecer sua trajetória profissional: Sobre o Dr. Gustavo Pizani .

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