Excisão ou Ablação para Endometriose: Evidências e Comparações

Considerações sobre Ablação, Exérese e Profundidade das Lesões

Koninckx et al. (1991) consideraram o limite da coagulação para acometimento em até 2 mm de profundidade e concluíram que a coagulação pode ser eficaz no tratamento de 96% ou mais das lesões aparentemente superficiais, considerando que o tratamento completo nem sempre é necessário.

No entanto, devido à profundidade imprevisível da ablação, ela não deve ser utilizada sobre estruturas vitais, como as lesões intermediárias de 3 mm de profundidade sobre o ureter por exemplo.

A ablação é equivalente à exérese para casos de doença superficial e mínima a leve, mas são necessários ensaios clínicos randomizados com acompanhamentos mais longos. A mais recente revisão Cochrane (Bafort, 2020), bem como os estudos de Burks et al. (2020) e Falcone & Wilson (2019), apoiam essa visão.

Contudo, a mesma revisão Cochrane concluiu que não há evidência suficiente de que o tratamento cirúrgico da endometriose peritoneal superficial seja efetivo. Um dado interessante é que Burks et al. (2020) destacaram que, em Radosa et al. (2010), a exérese apresentou taxa de recorrência de 18,6%, comparada a apenas 2,8% com ablação por eletrocoagulação.

As Diretrizes da ESHRE 2022 (Becker et al.) sugerem que "os médicos podem considerar a exérese em vez da ablação para reduzir a dor associada à endometriose". No entanto, essa é uma recomendação fraca, baseada em estudos como o de Pundir et al. (2017), que apresentava erros estatísticos (Chen 2017; Gu 2018), e que não incluiu os dados de Barton-Smith (2010) sobre endometriose superficial nas tabelas 35 ou 36 — tabelas que mostravam nenhuma diferença entre exérese e vaporização para endometriose superficial, o que precisaria de avaliar outras variáveis para comprovar os motivos dessa diferença.

Tanto Pundir quanto Barton-Smith utilizam a expressão "doença superficial e profunda" para se referir à combinação de ambas em um único grupo, e não a uma análise separada. Outros estudos analisados pela ESHRE também não encontraram diferença entre exérese e ablação.

Estudos de Seguimento Longo

Visualizando os resultados positivos da exérese sobre a ablação

Healey et al. (2010, 2014) mostraram melhora aos cinco anos após exérese em comparação com um ano, mas isso se aplicava apenas aos estágios I e II (revisados pelo sistema AFS – rASRM) e incluía doença profunda em 53% do grupo de exérese e 22% no grupo de ablação. Estágios III e IV foram excluídos, pois os autores consideravam que a eletrocoagulação não era adequada para doença nodular ou infiltrativa profunda.

Não houve diferença significativa aos 12 meses (Healey, 2010). Dos 13 critérios avaliados pela escala VAS, apenas a dispareunia foi significativamente reduzida no grupo de exérese aos cinco anos (Healey, 2014).

O protocolo de Healey excluiu os estágios III e IV pela mesma razão, mas devido à limitação do sistema rASRM em correlacionar profundidade, ainda assim incluíram doença profunda em 53% das pacientes do grupo de exérese e 22% do grupo de ablação. Descobriu-se que 37,3% dos estágios I e II já tinham endometriose profunda.

Koninckx et al. apresentaram dados semelhantes, com mais doença profunda no estágio II (34%) do que nos estágios IV (22%), III (15%) e I (3%). Ou seja, endometriose profunda foi mais comum em estágios clínicos leves do que em estágios severos.

Complicações Relacionadas à Profundidade e Localização

As complicações, tanto na excisão quanto na ablação, geralmente decorrem da profundidade ou localização da área tratada.

A ablação, por ser uma técnica geralmente superficial (menos de 2 mm), pode se tornar imprevisível e perigosa se o cirurgião tentar ultrapassar a superfície. Por isso, ela costuma ser evitada próximo a estruturas nobres, devido ao risco envolvido, caso não haja uma boa técnica e experiência do cirurgião.

A excisão, por outro lado, é utilizada em todos os locais da anatomia pélvica, pois a dissecção e visualização das estruturas precede sua realização (reduzindo riscos de lesões inadvertidas), incluindo ressecção intestinal para endometriose. Jaiswal e Huang (2017) revisaram a história, o uso e as complicações dos dispositivos de energia utilizados na laparoscopia.

Dos três casos descritos por Khare et al. (1993), dois ocorreram durante o uso normal da excisão, enquanto um foi resultado do uso inadvertido da ablação. Neste caso, "a endometriose profunda não foi prevista, mas foi encontrada adjacente ao lado direito do reto. A eletrocirurgia bipolar foi utilizada para dissecar completamente a lesão."

Minha conduta usual diante de endometriose próxima a estruturas vitais, como o reto, é evitar o uso de energias próximo à parede intestinal, avaliar a lesão por meio de exames (potencialmente combinando ultrassonografia transvaginal, ressonância magnética, colonoscopia) e estar trabalhando com equipe multidisciplinar incluindo cirurgiões colorretais.

Na Europa, o Dr. Horace Roman, França, é um exemplo de médico com forte atuação e com quem tive a oportunidade de aprender durante meu fellowship em Bordeaux. Seu vídeo com transcrição está disponível em: Primum Non Nocere vs. Cirurgia Intestinal Definitiva para Endometriose .

Conclusão

A escolha entre excisão e ablação no tratamento da endometriose deve ser individualizada

A classificação da endometriose deve ser criteriosa considerando a profundidade das lesões, sintomas da paciente, desejo reprodutivo e localização anatômica das alterações; e após isso, definir qual técnica utilizar no tratamento cirurgico.

A excisão se mostra mais precisa e eficaz para lesões profundas

A ablação pode ser apropriada e segura para lesões superficiais, especialmente quando realizada por profissionais experientes e em contextos adequados.

As evidências disponíveis ainda são limitadas e muitas vezes inconclusivas, com revisões sistemáticas baseadas em um número reduzido de estudos primários. Portanto, a experiência clínica do cirurgião, associada a uma equipe multidisciplinar especializada, continua sendo um dos pilares na tomada de decisão.

Para casos complexos ou em áreas críticas como intestino e ureteres, a prudência e a avaliação conjunta com exames de imagem especializados são essenciais para garantir segurança e eficácia terapêutica.

Veja como a videolaparoscopia para tratamento de endometriose é realizada na prática:

Cirurgia minimamente invasiva para maior segurança e melhor recuperação