Excisão ou Ablação para endometriose: comparando técnicas
A endometriose é uma condição ginecológica desafiadora. Entre as abordagens cirúrgicas mais discutidas estão a excisão e a ablação das lesões. Este artigo analisa comparativamente as duas técnicas com base nas evidências científicas atuais.
Vantagens da Excisão
Desvantagens da Excisão
Vantagens da Ablação
Desvantagens da Ablação
Considerações sobre Ablação, Exérese e Profundidade das Lesões
Koninckx et al. (1991) consideraram o limite da coagulação para acometimento em até 2 mm de profundidade e concluíram que a coagulação pode ser eficaz no tratamento de 96% ou mais das lesões aparentemente superficiais, considerando que o tratamento completo nem sempre é necessário.
No entanto, devido à profundidade imprevisível da ablação, ela não deve ser utilizada sobre estruturas vitais, como as lesões intermediárias de 3 mm de profundidade sobre o ureter por exemplo.
A ablação é equivalente à exérese para casos de doença superficial e mínima a leve, mas são necessários ensaios clínicos randomizados com acompanhamentos mais longos. A mais recente revisão Cochrane (Bafort, 2020), bem como os estudos de Burks et al. (2020) e Falcone & Wilson (2019), apoiam essa visão.
Contudo, a mesma revisão Cochrane concluiu que não há evidência suficiente de que o tratamento cirúrgico da endometriose peritoneal superficial seja efetivo. Um dado interessante é que Burks et al. (2020) destacaram que, em Radosa et al. (2010), a exérese apresentou taxa de recorrência de 18,6%, comparada a apenas 2,8% com ablação por eletrocoagulação.
As Diretrizes da ESHRE 2022 (Becker et al.) sugerem que "os médicos podem considerar a exérese em vez da ablação para reduzir a dor associada à endometriose". No entanto, essa é uma recomendação fraca, baseada em estudos como o de Pundir et al. (2017), que apresentava erros estatísticos (Chen 2017; Gu 2018), e que não incluiu os dados de Barton-Smith (2010) sobre endometriose superficial nas tabelas 35 ou 36 — tabelas que mostravam nenhuma diferença entre exérese e vaporização para endometriose superficial, o que precisaria de avaliar outras variáveis para comprovar os motivos dessa diferença.
Tanto Pundir quanto Barton-Smith utilizam a expressão "doença superficial e profunda" para se referir à combinação de ambas em um único grupo, e não a uma análise separada. Outros estudos analisados pela ESHRE também não encontraram diferença entre exérese e ablação.
Estudos de Seguimento Longo
Visualizando os resultados positivos da exérese sobre a ablação
Healey et al. (2010, 2014) mostraram melhora aos cinco anos após exérese em comparação com um ano, mas isso se aplicava apenas aos estágios I e II (revisados pelo sistema AFS – rASRM) e incluía doença profunda em 53% do grupo de exérese e 22% no grupo de ablação. Estágios III e IV foram excluídos, pois os autores consideravam que a eletrocoagulação não era adequada para doença nodular ou infiltrativa profunda.
Não houve diferença significativa aos 12 meses (Healey, 2010). Dos 13 critérios avaliados pela escala VAS, apenas a dispareunia foi significativamente reduzida no grupo de exérese aos cinco anos (Healey, 2014).
O protocolo de Healey excluiu os estágios III e IV pela mesma razão, mas devido à limitação do sistema rASRM em correlacionar profundidade, ainda assim incluíram doença profunda em 53% das pacientes do grupo de exérese e 22% do grupo de ablação. Descobriu-se que 37,3% dos estágios I e II já tinham endometriose profunda.
Koninckx et al. apresentaram dados semelhantes, com mais doença profunda no estágio II (34%) do que nos estágios IV (22%), III (15%) e I (3%). Ou seja, endometriose profunda foi mais comum em estágios clínicos leves do que em estágios severos.
Complicações Relacionadas à Profundidade e Localização
As complicações, tanto na excisão quanto na ablação, geralmente decorrem da profundidade ou localização da área tratada.
A ablação, por ser uma técnica geralmente superficial (menos de 2 mm), pode se tornar imprevisível e perigosa se o cirurgião tentar ultrapassar a superfície. Por isso, ela costuma ser evitada próximo a estruturas nobres, devido ao risco envolvido, caso não haja uma boa técnica e experiência do cirurgião.
A excisão, por outro lado, é utilizada em todos os locais da anatomia pélvica, pois a dissecção e visualização das estruturas precede sua realização (reduzindo riscos de lesões inadvertidas), incluindo ressecção intestinal para endometriose. Jaiswal e Huang (2017) revisaram a história, o uso e as complicações dos dispositivos de energia utilizados na laparoscopia.
Dos três casos descritos por Khare et al. (1993), dois ocorreram durante o uso normal da excisão, enquanto um foi resultado do uso inadvertido da ablação. Neste caso, "a endometriose profunda não foi prevista, mas foi encontrada adjacente ao lado direito do reto. A eletrocirurgia bipolar foi utilizada para dissecar completamente a lesão."
Minha conduta usual diante de endometriose próxima a estruturas vitais, como o reto, é evitar o uso de energias próximo à parede intestinal, avaliar a lesão por meio de exames (potencialmente combinando ultrassonografia transvaginal, ressonância magnética, colonoscopia) e estar trabalhando com equipe multidisciplinar incluindo cirurgiões colorretais.
Na Europa, o Dr. Horace Roman, França, é um exemplo de médico com forte atuação e com quem tive a oportunidade de aprender durante meu fellowship em Bordeaux. Seu vídeo com transcrição está disponível em: Primum Non Nocere vs. Cirurgia Intestinal Definitiva para Endometriose .
Conclusão
A escolha entre excisão e ablação no tratamento da endometriose deve ser individualizada
A classificação da endometriose deve ser criteriosa considerando a profundidade das lesões, sintomas da paciente, desejo reprodutivo e localização anatômica das alterações; e após isso, definir qual técnica utilizar no tratamento cirurgico.
A excisão se mostra mais precisa e eficaz para lesões profundas
A ablação pode ser apropriada e segura para lesões superficiais, especialmente quando realizada por profissionais experientes e em contextos adequados.
As evidências disponíveis ainda são limitadas e muitas vezes inconclusivas, com revisões sistemáticas baseadas em um número reduzido de estudos primários. Portanto, a experiência clínica do cirurgião, associada a uma equipe multidisciplinar especializada, continua sendo um dos pilares na tomada de decisão.
Para casos complexos ou em áreas críticas como intestino e ureteres, a prudência e a avaliação conjunta com exames de imagem especializados são essenciais para garantir segurança e eficácia terapêutica.
Veja como a videolaparoscopia para tratamento de endometriose é realizada na prática:
Cirurgia minimamente invasiva para maior segurança e melhor recuperação
Perguntas frequentes sobre a cirurgia de endometriose
- Quando a videolaparoscopia é indicada?
- Em dor pélvica refratária, suspeita de endometriose profunda, infertilidade associada ou falha do tratamento clínico, após avaliação com especialista.
- Quanto tempo de recuperação?
- Geralmente retorno progressivo às atividades em poucos dias, com recomendações individualizadas pelo cirurgião.
- Quais são os riscos?
- Como qualquer cirurgia, há riscos. A técnica minimamente invasiva e uma equipe experiente reduzem significativamente a chance de complicações.
