Fluxo diagnóstico para Endometriose

Quando suspeitar de endometriose?

A investigação começa antes de qualquer exame de imagem. A primeira etapa é reconhecer uma história clínica compatível.

A endometriose pode produzir manifestações muito diferentes entre as pacientes. Algumas apresentam cólicas menstruais progressivamente intensas; outras procuram atendimento por dor durante a relação sexual, sintomas intestinais, dificuldade para engravidar ou uma combinação desses problemas.

A intensidade dos sintomas também não necessariamente representa a extensão anatômica da doença. Uma paciente pode apresentar dor importante sem grandes lesões visíveis nos exames, enquanto outra pode possuir endometriose profunda ou um endometrioma com sintomas relativamente discretos.

Quais sintomas podem levantar a suspeita de endometriose?

Alguns sintomas aparecem com maior frequência na investigação da doença. Entre eles:

• Dismenorreia: cólica menstrual intensa, especialmente quando progressiva ou incapacitante.
• Dor pélvica crônica: dor recorrente ou persistente na região inferior do abdome e da pelve.
• Dispareunia profunda: dor profunda durante ou após a relação sexual.
• Disquesia: dor para evacuar, especialmente quando relacionada ao período menstrual.
• Alterações intestinais cíclicas: algumas pacientes apresentam distensão abdominal, alteração do hábito intestinal ou sintomas evacuatórios associados ao ciclo.
• Sintomas urinários cíclicos: dor ao urinar, urgência ou, mais raramente, sangue na urina podem exigir investigação do trato urinário.
• Infertilidade: a endometriose pode fazer parte da investigação de pacientes com dificuldade para engravidar.
• Endometrioma ovariano: uma formação ovariana com características compatíveis pode ser identificada durante exames realizados por outros motivos.

Manifestações extrapelvianas são menos comuns, mas podem ocorrer. Sintomas torácicos relacionados ao ciclo menstrual, alterações dolorosas em cicatrizes e outras manifestações incomuns precisam ser interpretados dentro do contexto clínico, sem presumir automaticamente que sejam causados por endometriose.

Como começa a investigação da endometriose na consulta?

Uma investigação adequada começa com uma anamnese detalhada. Mais importante do que simplesmente perguntar se existe “dor” é entender quando ela ocorre, onde aparece, qual sua intensidade, sua relação com o ciclo menstrual e de que forma interfere na vida da paciente.

A avaliação pode incluir idade de início dos sintomas, padrão menstrual, uso prévio de anticoncepcionais ou outros tratamentos hormonais, tratamentos anteriores, cirurgias pélvicas, desejo reprodutivo, histórico de infertilidade e sintomas intestinais ou urinários.

Em pacientes que apresentam dor há vários anos, também é importante reconstruir a evolução dos sintomas. Uma cólica que inicialmente respondia a analgésicos e progressivamente passou a comprometer escola, trabalho, sono ou atividades sociais merece atenção.

Qual é o papel do exame ginecológico?

O exame físico pode fornecer informações úteis, mas um exame normal não é suficiente para excluir endometriose.

Dependendo da apresentação clínica e quando apropriado, a avaliação ginecológica pode identificar pontos dolorosos, redução da mobilidade de estruturas pélvicas, alterações no fundo vaginal ou outros achados que aumentem a suspeita de doença profunda.

Entretanto, a capacidade do exame físico para identificar a doença é limitada. Ele deve ser interpretado como uma das peças do diagnóstico, e não como teste definitivo.

Ultrassonografia transvaginal diagnostica endometriose?

A ultrassonografia transvaginal ocupa papel central na avaliação contemporânea da paciente com suspeita de endometriose.

Ela pode identificar endometriomas ovarianos e diversos sinais diretos e indiretos de endometriose profunda, além de avaliar outras possíveis causas dos sintomas. Em exames direcionados, também podem ser estudados compartimentos pélvicos e estruturas potencialmente acometidas pela doença.

O consenso publicado pela Society of Radiologists in Ultrasound em 2024 destacou técnicas que podem aumentar a detecção da endometriose profunda durante a ultrassonografia, incluindo avaliação do compartimento posterior, posição relativa de útero e ovários e o chamado sliding sign.

Quando existe suspeita de doença profunda ou necessidade de planejamento pré-operatório, a experiência da equipe que realiza e interpreta o exame torna-se especialmente relevante.

Quando a ressonância magnética é utilizada?

A ressonância magnética da pelve é outro método importante na investigação e no mapeamento da endometriose, particularmente em situações selecionadas.

Ela pode ajudar a caracterizar endometriomas, avaliar diferentes compartimentos da pelve e mapear manifestações profundas. Em determinados cenários, também pode complementar informações fornecidas pela ultrassonografia.

A escolha entre ultrassonografia especializada e ressonância não deve ser entendida simplesmente como uma competição para descobrir qual exame é “melhor”. A indicação depende da pergunta clínica, disponibilidade, protocolo, experiência da equipe, anatomia e planejamento terapêutico.

O NICE recomenda que ultrassonografias especializadas e ressonâncias utilizadas para avaliação de endometriose profunda sejam planejadas e interpretadas por profissionais com experiência específica em imagem ginecológica.

Ultrassom ou ressonância normais excluem endometriose?

Não. Esse é um dos conceitos mais importantes para compreender o diagnóstico da doença.

Métodos de imagem são particularmente úteis para identificar endometriomas e diferentes formas de endometriose profunda. Entretanto, algumas manifestações, especialmente determinadas lesões superficiais, podem não ser identificadas.

Consequentemente, um laudo normal precisa ser interpretado junto à história clínica. Quando a suspeita permanece elevada, o raciocínio diagnóstico não deve terminar automaticamente com a frase “exame normal”.

Isso também não significa que toda paciente com dor e ultrassom normal tenha endometriose. Outras causas de dor pélvica precisam continuar sendo consideradas.

Como é investigada a endometriose intestinal?

A endometriose intestinal é uma manifestação da doença profunda e ocorre com maior frequência em segmentos do intestino localizados próximos aos órgãos ginecológicos, especialmente reto e sigmoide.

Sintomas como dor para evacuar, dor pélvica relacionada ao ciclo, alteração evacuatória cíclica ou outros sinais podem aumentar a suspeita, mas nenhum desses sintomas isoladamente estabelece o diagnóstico.

O mapeamento pode ser realizado com ultrassonografia especializada e/ou ressonância magnética, conforme o contexto clínico. O objetivo não é apenas responder se existe doença, mas, quando necessário, entender localização, extensão e relação com estruturas adjacentes.

A colonoscopia diagnostica endometriose intestinal?

Essa é uma dúvida frequente porque parece intuitivo imaginar que um exame capaz de visualizar o interior do intestino deveria identificar a endometriose intestinal. O problema é que a doença frequentemente se desenvolve a partir das camadas mais externas da parede intestinal em direção às camadas internas.

A colonoscopia observa principalmente a mucosa, a superfície interna do intestino. Como o comprometimento da mucosa pela endometriose é incomum, a colonoscopia pode estar normal mesmo quando existe doença na parede intestinal ou em sua superfície externa.

Portanto, uma colonoscopia normal não exclui endometriose intestinal. O exame continua tendo indicações importantes na gastroenterologia e pode ser solicitado quando existe necessidade de investigar outras doenças intestinais, sangramento ou outras condições específicas, mas não deve ser utilizado isoladamente para descartar endometriose profunda intestinal.

É necessário fazer laparoscopia para diagnosticar endometriose?

Não em todas as pacientes.

Esse é um dos pontos em que a abordagem contemporânea se diferencia de conceitos históricos. A laparoscopia continua tendo papel importante, mas não deve ser entendida como etapa obrigatória para toda paciente com suspeita da doença.

Dependendo da apresentação, pode ser possível construir uma avaliação clínica, utilizar imagem e discutir tratamento sem realizar inicialmente uma cirurgia exclusivamente diagnóstica.

Por outro lado, quando os sintomas persistem, a investigação não esclarece adequadamente o quadro, o tratamento empírico é inadequado ou ineficaz, ou existe uma indicação cirúrgica independente, a laparoscopia pode integrar a estratégia.

Quando há suspeita de endometriose profunda e cirurgia está sendo considerada, o mapeamento pré-operatório ganha importância. Conhecer previamente a possibilidade de acometimento intestinal, urinário ou de outras estruturas pode modificar o planejamento e a composição da equipe.

A biópsia e o anatomopatológico são necessários?

Quando uma cirurgia é realizada e lesões suspeitas são removidas, o estudo histológico pode contribuir para confirmar o diagnóstico e caracterizar o tecido retirado.

Entretanto, o significado de uma histologia negativa precisa ser interpretado dentro do contexto cirúrgico e clínico. O NICE ressalta que um resultado histológico negativo não necessariamente exclui endometriose.

A qualidade da inspeção cirúrgica, o local biopsiado, o tipo de lesão e a representatividade da amostra influenciam essa interpretação.

Existe exame de sangue para diagnosticar endometriose?

Atualmente, biomarcadores isolados não substituem a avaliação clínica e os métodos diagnósticos recomendados.

O CA-125, por exemplo, pode apresentar alterações em algumas pacientes, mas não possui desempenho adequado para ser utilizado isoladamente como teste diagnóstico da endometriose. O NICE recomenda explicitamente não utilizar CA-125 para diagnosticar a doença.

Diversos biomarcadores vêm sendo estudados, mas uma tecnologia experimental ou promissora não deve ser confundida com um exame já estabelecido para uso rotineiro.

Que outras doenças podem causar sintomas semelhantes?

Dor pélvica, cólicas, dor durante relações sexuais e sintomas intestinais não são exclusivos da endometriose. Por isso, o diagnóstico diferencial faz parte de uma investigação de qualidade.

Dependendo da apresentação, podem entrar no raciocínio condições ginecológicas, gastrointestinais, urinárias e musculoesqueléticas, entre outras.

Adenomiose, por exemplo, pode produzir cólicas e sangramento menstrual aumentado e também pode coexistir com endometriose. Miomas, alterações ovarianas e outras condições pélvicas também podem explicar parte dos sintomas.

O objetivo não é simplesmente “procurar endometriose”, mas encontrar a explicação mais consistente para o quadro da paciente e reconhecer quando mais de uma condição está presente.

Como funciona o diagnóstico quando a queixa é infertilidade?

A endometriose pode estar associada à infertilidade, mas encontrar endometriose não significa que ela seja necessariamente o único fator responsável pela dificuldade para engravidar.

A investigação reprodutiva precisa considerar idade, tempo de tentativa, ovulação, reserva ovariana quando indicada, anatomia uterina, avaliação tubária, fatores masculinos e outros elementos relevantes.

A decisão entre tentar concepção espontânea, realizar cirurgia ou considerar reprodução assistida depende do conjunto dessas informações e não apenas da presença da doença.

Como pode ser organizado o fluxo diagnóstico da endometriose?

Não existe um único fluxo adequado para todas as pacientes, mas o raciocínio contemporâneo pode ser resumido em algumas etapas clínicas.