Complicações em cirurgias de endometriose – um medo justificável?

Entendendo o risco da cirurgia para endometriose intestinal

Endometriose intestinal não representa uma única situação anatômica. Uma lesão superficial na parede anterior do reto pode exigir uma estratégia completamente diferente de um nódulo extenso, multifocal, estenosante ou profundamente infiltrativo.

Por esse motivo, perguntar apenas “qual é a taxa de complicação da cirurgia?” oferece menos informação do que parece.

É necessário saber qual cirurgia está sendo considerada.

A endometriose pode comprometer progressivamente as camadas da parede intestinal. Em determinadas situações, é possível separar a doença da parede externa do intestino sem abrir sua luz. Em outras, uma área de espessura total precisa ser removida. Quando o comprometimento é mais extenso, pode ser necessário retirar um segmento intestinal e reconstruir a continuidade do tubo digestivo.

Quanto maior a extensão da dissecção e quanto mais complexa a reconstrução, maior tende a ser o número de eventos potenciais que precisam ser considerados.

Shaving, ressecção discoide e ressecção segmentar: por que os riscos são diferentes?

As três expressões aparecem frequentemente quando se discute tratamento cirúrgico da endometriose colorretal. Elas descrevem procedimentos diferentes e, consequentemente, perfis de risco diferentes.

Shaving intestinal

O shaving busca remover a endometriose aderida ou infiltrando as camadas mais externas do intestino preservando a integridade da luz intestinal sempre que isso é tecnicamente possível.

Como não envolve necessariamente uma abertura de espessura total da parede intestinal nem uma anastomose colorretal, tende a apresentar menor risco de algumas complicações graves relacionadas à reconstrução intestinal.

Uma revisão sistemática comparando abordagens conservadoras com ressecção segmentar encontrou menor ocorrência de complicações maiores com técnicas conservadoras. Entretanto, os autores também destacam a heterogeneidade e a baixa qualidade de parte das evidências disponíveis.

Isso é fundamental: menor morbidade não significa que o shaving deva ser utilizado em todas as pacientes.

Ressecção discoide

Na ressecção discoide, uma área localizada da parede intestinal é removida em espessura total, preservando o restante da circunferência do intestino.

Depois da retirada do nódulo, o defeito é fechado, frequentemente com dispositivos de sutura mecânica ou técnica apropriada ao local.

A estratégia pode ser útil em determinadas lesões localizadas nas quais uma excisão de espessura total é necessária, mas não há indicação de retirar um segmento intestinal completo.

Ressecção colorretal segmentar

Na ressecção segmentar, um segmento do intestino que contém a doença é removido e as extremidades remanescentes são novamente conectadas por uma anastomose.

É uma operação mais extensa e pode ser necessária em determinados casos de doença volumosa, multifocal, estenosante ou quando uma abordagem mais conservadora não permite tratamento apropriado da infiltração intestinal.

Como existe retirada de um segmento e reconstrução intestinal, entram na discussão riscos como deiscência da anastomose, fístula, abscesso, sangramento, estenose e alterações funcionais.

Quais são as principais complicações da cirurgia para endometriose intestinal?

As complicações podem ocorrer durante a operação ou no período pós-operatório. Algumas são relacionadas ao acesso laparoscópico, enquanto outras estão diretamente relacionadas à dissecção pélvica, ao tratamento do intestino ou a procedimentos realizados simultaneamente.

Também podem ocorrer infecção, trombose, complicações anestésicas, lesões ureterais ou vesicais e complicações relacionadas aos portais laparoscópicos.

O risco individual não pode ser calculado apenas pelo nome da técnica. Uma ressecção segmentar curta e tecnicamente favorável não é equivalente a uma cirurgia envolvendo múltiplos segmentos, ureter, vagina, bexiga, grandes aderências e outras áreas de endometriose profunda.

Fístula, deiscência da anastomose e abscesso: por que recebem tanta atenção?

Quando o intestino é aberto e posteriormente suturado ou anastomosado, essa área precisa cicatrizar adequadamente.

A deiscência ocorre quando há falha na integridade da região reconstruída. Dependendo da localização e da extensão, conteúdo intestinal pode alcançar tecidos vizinhos e provocar inflamação, abscesso, peritonite ou formação de fístula.

Uma fístula retovaginal, por exemplo, cria uma comunicação anormal entre reto e vagina. É uma complicação importante e pode exigir tratamento adicional.

Meta-análises de cirurgia colorretal para endometriose mostram que o shaving tende a apresentar menor ocorrência de algumas dessas complicações quando comparado a procedimentos que abrem a parede intestinal.

Isso faz sentido do ponto de vista anatômico: se não há uma anastomose, não existe risco de deiscência daquela anastomose. Mas esse raciocínio não permite concluir que uma técnica conservadora seja adequada quando a anatomia da doença exige uma ressecção mais extensa.

Por que podem ocorrer alterações urinárias depois da cirurgia?

Endometriose intestinal profunda frequentemente não existe de maneira isolada. A doença pode envolver ligamentos uterossacros, paramétrios, vagina, ureteres e outras regiões profundas da pelve.

Nessa região passam estruturas nervosas relacionadas ao funcionamento da bexiga, reto e órgãos pélvicos.

Dissecções extensas podem, portanto, ser acompanhadas de alterações urinárias temporárias e, menos frequentemente, persistentes.

Uma meta-análise específica sobre função urinária encontrou menor ocorrência de disfunção miccional após shaving quando comparado à ressecção discoide ou segmentar. Entretanto, o resultado também precisa ser interpretado considerando diferenças anatômicas entre as pacientes submetidas a cada técnica.

Algumas pacientes podem apresentar dificuldade temporária para esvaziar a bexiga e necessitar monitoramento do resíduo urinário ou cateterização por determinado período.

A preservação nervosa, quando tecnicamente possível e oncologicamente irrelevante neste contexto benigno, faz parte do planejamento moderno da cirurgia de endometriose profunda.

Como pode ficar o funcionamento do intestino depois da cirurgia?

O resultado funcional é tão importante quanto a remoção anatômica da doença.

Algumas pacientes procuram tratamento justamente por apresentarem evacuação dolorosa, dor pélvica cíclica, distensão ou outros sintomas associados à endometriose.

Após a cirurgia, esses sintomas podem melhorar. Entretanto, determinados procedimentos colorretais também podem modificar o hábito intestinal.

Podem ocorrer aumento da frequência evacuatória, urgência, constipação, dificuldade de esvaziamento e, em algumas pacientes, alterações de continência.

Uma meta-análise comparando cirurgia conservadora e ressecção segmentar encontrou menos eventos de constipação e evacuações frequentes no grupo tratado conservadoramente, mas classificou a qualidade da evidência como baixa ou muito baixa.

Um ensaio randomizado também demonstrou como a questão é mais complexa do que simplesmente afirmar que uma técnica sempre preserva melhor a função. Em seguimento de dois anos, problemas funcionais puderam ocorrer tanto após cirurgia conservadora quanto após ressecção segmentar.

Portanto, resultados devem ser interpretados com cuidado e dentro do contexto anatômico da doença.

Toda ressecção intestinal precisa de ileostomia ou colostomia?

Não.

A necessidade de uma estomia de proteção é uma das preocupações mais frequentes das pacientes que recebem indicação de cirurgia intestinal.

Uma ileostomia ou colostomia não é uma etapa obrigatória de toda cirurgia para endometriose colorretal.

Em determinadas situações de maior risco, entretanto, a equipe pode considerar uma estomia temporária para desviar o trânsito intestinal e proteger uma reconstrução.

A decisão pode depender da altura e características da anastomose, procedimentos associados, condições locais dos tecidos, dificuldade técnica e outros fatores identificados durante a cirurgia.

Quando existe possibilidade relevante de estomia, essa questão deve ser discutida no consentimento pré-operatório. A paciente não deve descobrir que essa possibilidade existia apenas depois do procedimento.

Como os riscos podem ser reduzidos antes e durante a cirurgia?

Não existe cirurgia sem risco, mas planejamento pode reduzir imprevisibilidade e permitir que a equipe esteja preparada para diferentes cenários.

Mapeamento pré-operatório

Exames direcionados podem ajudar a identificar localização, extensão e profundidade das lesões e sua relação com intestino, ureteres, bexiga, vagina e demais estruturas pélvicas.

O exame ideal depende do caso e da experiência do serviço.

Planejamento da equipe

Casos com provável necessidade de tratamento intestinal precisam ser planejados de acordo com a complexidade esperada e com os profissionais necessários para conduzir de maneira segura os possíveis achados.

Definição da estratégia antes da cirurgia

A paciente deve compreender que a técnica final pode depender do achado intraoperatório.

Mesmo com excelente imagem pré-operatória, a relação entre a lesão e as camadas intestinais pode exigir decisões durante a operação.

Preservação funcional

Tratar endometriose profunda não significa remover indiscriminadamente todos os tecidos ao redor da doença.

Identificação de ureteres, vasos e estruturas nervosas e compreensão detalhada dos espaços retroperitoneais são importantes em cirurgias complexas.

Reconhecimento precoce das complicações

Segurança cirúrgica não depende apenas de prevenir complicações. Também depende de reconhecê-las precocemente.

Dor progressiva, febre, distensão abdominal importante, vômitos persistentes, dificuldade respiratória, alterações urinárias relevantes ou piora clínica depois da cirurgia devem ser comunicados à equipe.

Como decidir entre shaving, ressecção discoide e ressecção segmentar?

A decisão não deve ser tomada apenas com base em uma tabela de complicações.

Se uma técnica apresenta menor morbidade, mas não permite tratar adequadamente determinada anatomia, escolhê-la apenas porque seu risco médio é menor pode não representar a melhor decisão.

Da mesma maneira, realizar ressecção segmentar sistematicamente em toda paciente com endometriose intestinal pode expor algumas mulheres a uma intervenção maior do que a necessária.

Entre os elementos que podem influenciar o planejamento estão:

• localização da lesão;
• profundidade da infiltração;
• extensão longitudinal do comprometimento;
• percentual da circunferência intestinal envolvida;
• presença de estenose;
• lesão única ou multifocal;
• distância em relação à borda anal;
• doença vaginal associada;
• comprometimento ureteral ou vesical;
• cirurgias anteriores;
• sintomas e objetivos da paciente;
• desejo reprodutivo;
• experiência da equipe.

O objetivo contemporâneo é equilibrar tratamento adequado da doença, preservação de órgãos, função e segurança.

Cirurgia de endometriose intestinal com Dr. Gustavo Pizani

O Dr. Gustavo Pizani, CRM-MG 86.695 e RQE 58.379, atua no diagnóstico e tratamento cirúrgico da endometriose, incluindo casos de endometriose profunda que podem envolver intestino e outras estruturas pélvicas.

Seu treinamento inclui aperfeiçoamento em cirurgia de endometriose profunda no programa IFEMENDO, em Bordeaux, além de treinamento em cirurgia ginecológica minimamente invasiva, anatomia retroperitoneal e tecnologia robótica da Vinci Xi.

Nos casos de suspeita de endometriose intestinal, o objetivo da avaliação pré-operatória é compreender a distribuição da doença e planejar a estratégia mais apropriada antes da cirurgia.

Conheça a trajetória profissional do Dr. Gustavo Pizani e consulte os documentos reunidos na página de credenciais e treinamentos .